接种新冠疫苗第2剂，患者大汗、心悸、头晕，真相是…

病例汇报

感谢丁香战友@急诊医学120的原始病例

时间：2021年06月26日下午。

事件：接诊一例接种新冠疫苗第2剂后大汗、心悸、头晕的患者。

患者，男性，25岁。

在市接种点接种新冠疫苗第2剂，注射约10分钟左右出现大汗淋漓、心悸、头晕症状，现场医护人员给予葡萄糖液体口服及静滴复方氯化钠后急送医院。

体格检查：

T 36.7℃，R 20次/分， P 53 次/分，BP 120/76mmHg。

指端末梢血糖GLU 7.7mmol/L。

GCS评分15分。

一般情况可，无出汗，对答切题。皮肤黏膜正常。胸廓对称，双肺未闻及啰音,心率缓慢，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及理性杂音。全腹软，无压痛及肌紧张。四肢肌力,肌张力正常,生理反射存在，病理征末引出。

2021年06月26日，16:22 心电图：窦性心动过缓。

是疫苗接种不良反应吗？

如何应急处置？

PPT培训课件：疫苗接种不良反应的应急处置（点击阅读）

结合年龄，病史，症状，体征，急诊检查，初步考虑：药物不良反应？窦性心动过缓。

急诊监护，给予营养心肌，对症支持治疗。

同时进一步完善血常规，肝功生化，心肌酶等检查。

留观期间无不适症状，追问患者接种新冠疫苗第1剂时并无不适症状，下午接种前空腹，继续留观给予标准心肌极化液治疗，心率在活动、交谈是可上升到60～70次/分。

何为极化液？

21：36，输液完毕时，无不适症状。

生命体征：T 36.7℃，R 22次/分，P 88次/分，BP 100/70mmHg。

给予拔针，拔针后立即再次出现大汗淋漓症状。

急查微量血糖3.3mmol/L，立即给予50%GS20ml静脉推注治疗。

2分钟后上述症状缓解。

后患者留观室进餐并继续留观。

2021年06月26日，21:51

心电图：

22：30，复测微量血糖7.7mmol/L，无不适症状，离院。

病例回顾

患者既往无过敏病史，曾接种1剂新冠疫苗，无不良反应，本次发作无过敏症状，排除过敏反应。

目前为止药物不良反应急性发作以过敏症状为主，罕见情况不考虑，暂不考虑疫苗药物不良反应。

来源：医疗机构工作人员新型冠状病毒疫苗应急接种专家共识

最终考虑低糖血症，先后2次发作症状体征均支持。

由于空腹，考虑肌注疫苗及输液后拔针时的疼痛及紧张情绪可能是点燃低血糖症状出现的导火索。

至于心动过缓，患者平时心率情况不明，需要动态观察，或进一步行动态心电图检查。

年轻人无糖尿病病史，无其他疾病而长期使用药物，低血糖一般不容易发生，需要进一步观察或行胰腺及胰岛功能等检查寻找有无病理因素。

何为低血糖

低血糖不是一个独立的疾病,而是一个症状,是由多种病因引起的血浆葡萄糖(血糖)<2.8mmol/l(50mg/dl) ,导致多数患者出现以交感神经兴奋和(或)中枢神经系统功能障碍为主要表现的临床综合征。

低血糖的脑神经损害

低血糖以损害神经为主，脑与交感神经最重要。

1971年，Briely发现低血糖脑部病变与局部缺血性细胞病变相似，基本病变为神经元变性，坏死及胶质细胞浸润。

脑代谢能源主要靠葡萄糖，神经细胞自身糖原储备有限，依靠血糖来供应。

而神经系统各部分对低血糖敏感性不一致，以大脑皮层、海马、小脑、尾状核及苍白球最敏感；丘脑、下丘脑、脑干、脑神经核次之；最后为脊髓水平的前角细胞及周围神经。

组织学改变：神经细胞核的染色质凝集与溶解，核膜不清，胞浆肿胀，内含小空泡及颗粒。

1973年，Chang给小鼠注射普通胰岛素2U后，15-20min小鼠嗜睡，30-75min小鼠肌阵挛，有癫痫发作，40-120min进入昏迷期。

嗜睡期小鼠血糖由6.72mmol/L(120mg/dl)减少至1.18mmol/L(21mg/dl)。

昏迷期小鼠血糖水平仅为1.01mmoL/L(18mg/dl)。

临床表现

临床表现可因病因不同,血糖下降程度和速度情况、个体反应性及耐受性不同而表现多样化。

低血糖症状在不同的个体可不完全相同,但在同一个体基本相似。

低血糖症状可随病情逐渐加重,发作次数也会随之变得频繁,持续时间延长,进而加重脑功能障碍。

如血糖降低速度过快或自主神经受损，患者可无任何先兆症状而出现昏迷或惊厥。

1.决定低血糖症严重程度的因素

(1)患者年龄

(2)血糖降低的绝对程度

(3)血糖下降的速度

(4)低血糖的持续时间

(5)低血糖反应的个体差异性

2.典型临床表现

(1)交感神经兴奋综合征的表现:

常发生于血糖下降速度较快,但程度相对不太严重的患者。

主要由于低血糖发作时交感神经兴奋,肾上腺髓质释放大量肾上腺素,临床主要表现为心悸,饥饿.焦虑,紧张,出冷汗,软弱无力、面色苍白、肢凉震颤、收缩压轻度升高等。

(2)脑功能障碍综合征的表现:

常见于血糖下降速度较慢,但程度严重,或年龄较大,病程长，且伴有自主神经病变的糖尿病患者。

因脑糖储备有限,因此一旦发生低血糖即会出现脑功能障碍症状。

大脑受累部位从脑皮质开始,顺延波及皮质下中枢,中脑,延髓。

患者因低血糖的严重程度不同,

可表现为精神不集中,头晕,思维及语言迟钝,视物不清、步态不稳;

定向障碍、幻觉，行为异常，动作幼稚等神经精神性表现;

神志不清,肌肉震颤,癫痫样抽搐、偏瘫及病理反射;

深昏迷、肌张力低下、体温下降、瞳孔对光反射消失，甚至死亡。

低血糖一般超过6h,脑细胞可发生不可逆的形态学改变,即使血糖恢复正常,也常会遗留痴呆等后遗症。

(3)混合型的表现:

同时或先后存在交感神经兴奋和脑功能障碍综合征的表现。

 怀疑低血糖症的诊断步骤

诊断标准

Whipple的低血糖综合征三项诊断标准为：

①禁食与用力后可诱发低血糖发作

②临床低血糖症状可用葡萄糖迅速缓解

③发作时成人与儿童血糖常低于2.24～2.80mmol/L(40～50mg/dl)，新生儿低于1.68mmol/L(30mg/dl)。

特发性低血糖：常发生在10岁左右的儿童。

遗传性肝酶缺陷，Reye综合征低血糖：多见于儿童期。

胰岛素瘤：多发生在13～57岁患者，男∶女发病比为5∶1，此类患者常不耐受饥饿，有进食增多习惯，故而发胖者多，且病人既往健康基础好，有助于鉴别诊断。

处理原则